Histologi
Icke invasiv cancer (Cancer in situ)
Lobulär cancer in situ (LCIS)
Markör för ökad risk att utveckla invasiv bröstcancer i framtiden, även i det kontralaterala bröstet. Risken beräknas till cirka 20 % inom 20 år. Kan upptäckas accidentellt i samband med bröstoperation för annan orsak.Duktal cancer in situ (DCIS)
Ökning av incidensen med etablering av mammografi där det ofta kan diagnostiseras som via områden med mikrokalk.. Risk för övergång i invasiv cancer. Diagnostiseras ofta tillsammans med invasiv cancer.Paget's disease of the nipple
Carcinoma in situ i bröstvårtans epidermis. Ofta finns i underliggande bröstparenkym DCIS eller invasiv cancer. Man ser erytem och flagning kring bröstvårtan. Området kan kännas irriterat för patienten.
Invasiv cancer
Duktal cancer
Cirka 75-80 %Lobulär cancer
Cirka 10-15 %Övriga
Tubulär, medullär, mucinös, papillär cancer, samt flera sällsynta typer.Phyllodes tumör
Cystosarcoma phyllodes, cirka 1 % av alla brösttumörer. Sammansatt tumör med stromal och epitelial komponent där den stromala dominerar. Finns av olika malignitetsgrader från benign som är vanligast, till en malign form som kräver kirurgi med god marginal.
En funktionell indelning baserad på genexpressionsmönster (Sørlie et al) ingår idag i riskbedömningen av bröstcancer inför upplägg av behandlingen. Istället för att basera indelningen på genuttryck används idag i första hand proteinuttrycket mätt med immunohistokemi (IHC) för en mer pragmatisk indelning. Vid avskiljningen mellan Luminal A och Luminal B rekommenderas analys av genuttrycket ifall det finns en osäkerhet och utfallet har betydelse för behandlingsvalet. Man använder de kända behandlingsprediktiva faktorerna, estrogen- och progesteronreceptorstatus och HER2-status som delare, följt av malignitetsgrad och proliferation i form av värde på Ki-67. Man klassificerar i:
Luminal A (cirka 40 %)
Hormonreceptor-positiv, låg proliferation och låg grad.Luminal B (cirka 35-40 %)
Hormonreceptor-positiv (ofta låg progesteronreceptorhalt), hög proliferation eller hög grad.HER2-positiv (knappt 15 %)
HER2 2+ eller 3+ (ISH-verifierad genamplifiering vid 2+). Denna grupp kan delas i två grupper: Hormonreceptor-positiv (luminal B/HER2-pos) och hormonreceptor-negativ.Trippelnegativ cancer (cirka 10 %)
Negativa för samtliga hormonreceptorer och HER2. Omfattar subtyperna basal-like och claudin-low. BRCA-1-muterad ärftlig bröstcancer med flera.
Subgrupperna skiljer sig i kliniska egenskaper och prognosen, där typen Luminal A har den bästa prognosen och trippelnegativa tumörer har den mest ogynnsamma prognosen.
Manlig bröstcancer
Oftast duktal cancer. Lobulär cancer utgör undantag
Förekomst av hormonreceptorer vanligare (80 % av fallen)
Kombination med Klinefelters syndrom hos 4 % av män med bröstcancer
Ärftlighet med BRCA-mutation är vanligare än hos kvinnor
Stadium
Stadium är den starkaste prognostiska faktorn, en kombination av tumörstorlek (T) och spridning till regionala lymfkörtlar (N) och andra lokaler (M).För den kliniska bedömningen används TNM-systemet enligt WHO, för histopatologisk stadieindelning är motsvarigheten pTNM.
Tumörstorlek (T) | |
|---|---|
Tis | Cancer in situ |
T1 | ≤ 20 mm |
T2 | 21-50 mm |
T3 | > 50 mm |
T4a | Överväxt till thoraxvägg |
T4b | Överväxt till hud, inklusive hudödem |
T4c | Överväxt till både thoraxvägg och hud |
T4d | Inflammatorisk cancer |
Lymfkörtelstatus (N) | |
|---|---|
pN0 | Inga metastaser |
pN1 | 1-3 lymfkörtelmetastaser |
pN2 | 4-9 lymfkörtelmetastaser |
pN3 | > 9 lymfkörtelmetastaser eller spridning till lymfkörtlarna vid bröstbenet eller vid nyckelbenet |
Fjärrmetastasering (M) | |
|---|---|
M0 | Inga fjärrmetastaser |
M1 | Fjärrmetastaser, även metastaser i fossa supraclavicularis |
Stadium 0
Tis N0 M0 (duktal cancer in situ)
See AlsoDCIS - invasiv ductak cancer
Stadium I
T1 N0 M0
Stadium II
T2-3 N0 M0
T1-2 N1 M0
Stadium III
T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
T4 N0-2 M0
T1-4 N3 M0
Stadium IV
T1-4 N0-3 M1
Malignitetsgrad enligt Bloom, Richardson och Elston
Tabell. Tre variabler bedöms i en skala mellan 1 och 3 poäng.
Utformning av tubuli | 1 (utpräglad) | → 2 (måttligt) | → 3 (saknas) |
Mitosförekomst | 1 (få mitoser) | → 2 (måttligt) | → 3 (rikligt) |
Kärnpolymorfism | 1 (uniform) | → 2 (måttligt) | → 3 (utpräglad) |
Tabell. Malignitetsgraden beräknas genom en summering av dessa observationer.
3-5 poäng | Högt differentierad (grad I) |
6-7 poäng | Medelhögt differentierad (grad II) |
8-9 poäng | Lågt differentierad (grad III) |
Proliferation
Semikvantitativ estimat av andelen prolifererande celler (G1, S, G2-M) med immunhistokemisk färgning (Ki67, MIB-1). Beskrivs i procent där gränser för hög eller låg proliferation kan variera mellan olika patologavdelningar.
Tillgängliga vetenskapliga data talar för att tumörer med hög proliferation har bättre förutsättningar att svara på cytostatikaterapi.
Hormonreceptorer
Östrogenreceptor (ER), progesteronreceptor (PgR).
Förekommer i cirka 85 % av brösttumörer, vanligare hos äldre patienter och högt differentierad cancer.
Prediktiv faktor för endokrin terapi(se behandlingsöversikt:
Bröstcancer, primärbehandlingBehandlingsöversiktBehandlingsöversiktHER2, c-erbB2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)
Genom genamplifikation överuttrycks denna tillväxtfaktorreceptor vars ökade förekomst är korrelerad till hög cellproliferation. Förekomst av HER2-receptorerna i cellytan påvisas immunhistokemiskt och kvantifieras i grader mellan 0 till 3+. Grad 0-1 definieras som HER2 negativ, vid grad 2+ krävs komplettering med in situ hybridiseringsteknik (ISH) för att säkerställa att genamplifiering av HER2 föreligger (FISH, CISH eller SISH test). Patienter med HER2 grad 3+ definieras som HER2-positiva.
HER2-positivitet är en förutsättning för behandling riktad mot HER2-receptorn som trastuzumab (Herceptin), pertuzumab (Perjeta), trastuzumab-emtansin (Kadcyla), lapatinib (Tyverb) och neratinib (Nerlynx).
Bröstpanel
Som rutin utförs i Sverige idag en s k ”bröstpanel” för att kategorisera bröstcancern i korrekt subgrupp. Den består idag av analys av östrogenreceptorn (ER), progesteronreceptorn (PgR), HER-2, Ki-67 samt gradering av malignitetsgraden. Ofta kompletteras även analysen med bedömning av E-cadherin (negativt tyder på lobulär cancer). Kompletterande analyser av tumörinfiltrerande lymfocyter (TILs) rekommenderas vid trippelnegativ cancer.
Bedömningar av genuttrycket (RNA-uttryck) kan göras med olika kommersiella metoder (t ex Mammaprint, Oncotype DX eller Prosigna). De är relativt kostsamma, men kan underlätta bedömningen av mellanriskpatienter. I det Nationella vårdprogrammet rekommenderas att i osäkra luminala fall göra genexpressionsanalys för att skilja mellan hög- respektive lågriskcancer i fall där detta är avgörande för om patienten skall erbjudas adjuvant cytostatika eller ej.
